Solicitud de Nueva York de copia de un acta de pérdida de embarazo (DOH-3667)
Formulario estatal oficialMuerte fetal y pérdida del embarazoFormulario DOH-3667Descarga gratuitaÚltima verificación: 10 de noviembre de 2026
Solicitud notarizada que usa la paciente para pedir una copia de un acta de pérdida de embarazo al Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Se envía por correo con una copia de la identificación a la Oficina de Registros Vitales en Albany. El certificado no tiene costo.
Quién puede usar este formulario
- La paciente que figura en el acta de pérdida de embarazo.
- La persona solicitante jura o afirma que es la paciente y firma ante un notario público.
Qué enviar con él
- El formulario completo, firmado y notarizado.
- Una copia de su identificación.
- El nombre y la dirección a donde debe enviarse el acta.
Dónde enviarlo
- Enviar por correo a
- New York State Department of Health Bureau of Vital Records P.O. Box 2602 Albany, NY 12220-2602
- Tarifa estatal
- There is no fee for the certificate.
- Tiempo de procesamiento habitual
- No indicado
- Revisión del formulario
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