Informe opcional de mortinato temprano y solicitud de certificado de Utah, 16 a 19 semanas de embarazo (DHHS-OVRS-107)
Formulario estatal oficialMuerte fetal y pérdida del embarazoFormulario DHHS-OVRS-107Descarga gratuitaÚltima verificación: 10 de noviembre de 2026
Informe opcional de un mortinato temprano ocurrido entre las 16 y las 19 semanas de embarazo, combinado con la solicitud de un certificado. Un proveedor médico firma la sección del informe. Se envía a la Oficina de Registros Vitales y Estadísticas de Utah.
Quién puede usar este formulario
- Un padre o una madre de un bebé nacido sin vida entre las 16 y las 19 semanas de gestación
- Un proveedor médico (MD, DO o PA) completa y firma la sección del proveedor
Qué enviar con él
- El formulario completo, con la firma del proveedor médico
- Identificación con foto y la tarifa correspondiente, según la página de registros de la oficina
Dónde enviarlo
- Enviar por correo a
- Office of Vital Records and Statistics PO Box 141012 SLC, UT 84114-1012
- Tarifa estatal
- $18.00 for one certified copy. Additional certified copies $10. Standard U.S. shipping $1. Expedited processing $25. Expedited shipping (U.S. only) $30.
- Tiempo de procesamiento habitual
- No indicado
- Revisión del formulario
- 2026