Historial médico del padre o madre biológico de Washington (Birth Parent Medical History) (DOH 422-111)
Formulario estatal oficialAdopciónFormulario DOH 422-111Descarga gratuitaÚltima verificación: 10 de noviembre de 2026
Un padre o madre biológico de un niño adoptado llena este cuestionario de historial médico sobre sí mismo y sus parientes consanguíneos. Se presenta junto con el formulario de preferencia de contacto ante el Center for Health Statistics del Departamento de Salud del Estado de Washington.
Quién puede usar este formulario
- Una madre o un padre biológico de un niño adoptado
- El padre o madre biológico marca si él, ella o un pariente consanguíneo tiene cada afección médica de la lista, o que no se sabe
Qué enviar con él
- El formulario de historial médico completo
- El formulario de preferencia de contacto para padres biológicos (Contact Preference Form, DOH 422-110), con el que se presenta
Dónde enviarlo
- Enviar por correo a
- Center for Health Statistics PO Box 47814 Olympia, Washington 98504-7814
- Tarifa estatal
- No indicado
- Tiempo de procesamiento habitual
- No indicado
- Revisión del formulario
- August 2018